Por qué existen tres índices

Goldman publicó un índice ponderado en 1977; Detsky lo modificó en 1986; Lee derivó el Revised Cardiac Risk Index en 1999 con seis predictores de igual peso. Reflejan cohortes, cirugías y atención de épocas diferentes.

No promediar

Un Goldman de 8 y Detsky de 20 no forman 14. Las escalas tienen rangos, clases y desenlaces propios.

Uso actual

La guía AHA/ACC 2024 menciona herramientas validadas como RCRI o NSQIP dentro de un enfoque escalonado. Los índices históricos ayudan a entender evolución y búsquedas por nombre.

Cirugía no cardiaca

No aplican a cirugía cardiaca, donde existen modelos específicos como STS o EuroSCORE.

Primero: condiciones cardiacas activas

Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmia inestable y valvulopatía grave sintomática pueden requerir evaluación y tratamiento antes de una cirugía electiva. Un puntaje bajo no neutraliza inestabilidad.

Emergencia

Si la cirugía salva vida, puede no haber tiempo de aplazar; el riesgo guía vigilancia y equipo. “Detener” no significa negar tratamiento urgente.

Síntomas nuevos

Dolor torácico, desmayo, falta de aire en reposo, edema agudo o palpitación sostenida deben comunicarse de inmediato.

No usar casilla como diagnóstico

Seleccionar una condición conserva información declarada; necesita confirmación clínica.

Lee / RCRI

Los seis factores son cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes tratada con insulina y creatinina mayor de 2.0 mg/dL. Cada uno suma uno.

Cohorte original

Lee estudió personas de 50 años o más sometidas a cirugía mayor no cardiaca electiva. En validación, complicaciones mayores fueron 0.4%, 0.9%, 7% y 11% con 0, 1, 2 o al menos 3 factores.

No son porcentajes universales

Cambios de atención, población y procedimiento modifican calibración. La página etiqueta esas cifras como cohorte original, no pronóstico mexicano individual.

Cirugía de alto riesgo

La definición original y adaptaciones varían. Confirma con anestesia; no marques toda cirugía abdominal automáticamente sin protocolo.

Índice de Goldman

Goldman asigna pesos altos a S3/distensión yugular, infarto reciente y arritmias, además de edad, estenosis aórtica, estado general, tipo y urgencia. Total histórico máximo de la lista es 53.

Clases

Clase I 0–5, II 6–12, III 13–25 y IV 26 o más. Las tasas publicadas en 1977 no se transfieren directamente a hospitales actuales.

Estado general deficiente

La definición incluía alteraciones específicas de gases, potasio, bicarbonato, BUN, creatinina, hígado o encamamiento. No marques solo porque alguien “se ve mal”.

ECG

Ritmo y extrasístoles necesitan un registro interpretado. No cuentes una sensación de palpitación.

Detsky modificado

Detsky amplió angina, edema pulmonar, infarto remoto y cirugía de emergencia. Sus puntos son múltiplos de cinco y la clase histórica se presenta como I 0–15, II 20–30 y III mayor de 30.

Angina CCS

Clases III y IV describen limitación importante o síntomas con actividad mínima/reposo. La clasificación debe realizarla un profesional; no la deduzcas por ansiedad torácica.

Mutuamente excluyentes

No marques infarto reciente y remoto por el mismo evento, ni edema reciente y remoto por el mismo episodio, ni angina III y IV simultáneamente.

Uso histórico

La guía moderna no exige calcularlo para cada paciente. La página lo conserva para comparación solicitada, enseñanza y documentación antigua.

Capacidad funcional

Poder subir dos pisos, caminar rápido o realizar actividad moderada orienta a aproximadamente cuatro MET, aunque cuestionarios estructurados son mejores que impresión. Buena capacidad puede reducir necesidad de pruebas en ciertos escenarios.

Pobre o desconocida

No ordena automáticamente prueba de esfuerzo. Primero considera riesgo calculado, cirugía y si el resultado cambiaría manejo.

Limitación no cardiaca

Artritis, amputación o fragilidad pueden impedir ejercicio sin enfermedad cardiaca. Biomarcadores o estrategias alternativas pueden considerarse.

Fragilidad

No aparece en RCRI y afecta recuperación. La valoración preoperatoria completa incluye función, cognición, nutrición y apoyo.

Pruebas cardiacas antes de cirugía

La guía 2024 señala que pruebas de estrés se reservan a personas seleccionadas con capacidad pobre/desconocida y riesgo elevado. No se recomiendan de rutina en bajo riesgo, buena capacidad o procedimientos de bajo riesgo.

Una prueba debe cambiar conducta

Si nadie modificaría cirugía, tratamiento o vigilancia, el estudio puede añadir retraso y falsos positivos.

ECG y ecocardiograma

Se indican según síntomas, enfermedad y procedimiento, no por deseo de “tener todo”. Un eco reciente estable puede ser suficiente.

Biomarcadores

BNP/NT‑proBNP o troponina pueden ayudar en ciertos pacientes de riesgo, siguiendo protocolo. No son parte de estos tres totales.

Medicamentos perioperatorios

No inicies betabloqueador el día de cirugía solo para reducir puntaje. Continuación, inicio y titulación dependen de indicación y tiempo. Suspender bruscamente también puede ser dañino.

SGLT2

La guía 2024 recomienda suspender inhibidores SGLT2 tres a cuatro días antes de cirugía planeada para reducir acidosis metabólica. Confirma con quien prescribe y plan de glucosa.

Anticoagulantes y antiagregantes

Balancean sangrado y trombosis según indicación, stent, procedimiento y riñón. No cambies por una calculadora cardiaca.

Estatinas e hipertensión

La continuidad y objetivos se individualizan. Lleva lista completa, dosis y última toma.

Contexto mexicano

La disponibilidad de NSQIP, biomarcadores, pruebas y cuidados posoperatorios varía entre IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud y sector privado. El equipo aplica recursos locales sin ocultar incertidumbre.

Referencia

Cardiología no se solicita solo por un número; puede ser útil con síntomas, condición activa, valvulopatía, dispositivo o decisiones complejas.

Consentimiento

Comunica riesgo absoluto, beneficios, alternativas y consecuencias de retrasar. Una clase histórica no basta.

Idioma y documentos

Lleva informes, ECG, eco, stent, medicamentos y creatinina. El resumen copiable separa modelos.

Cómo auditar la calculadora

Si se marcan cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y creatinina >2, RCRI = 3 y muestra 11% de la cohorte de validación original, no una predicción actual exacta.

Goldman

Edad >70 (5), estenosis aórtica (3) y cirugía intratorácica (3) suman 11, clase II.

Detsky

Infarto remoto (5), angina III (10) y emergencia (10) suman 25, clase II. No se añade infarto reciente si es el mismo.

Condición activa

Seleccionar insuficiencia descompensada activa una advertencia aunque RCRI esté vacío. Esta prioridad es deliberada.

Errores frecuentes

Son promediar modelos, duplicar eventos, usar tasas antiguas como personales, aplicar a cirugía cardiaca, ignorar inestabilidad, pedir prueba sin impacto y cambiar medicamentos.